SEPA Incassomachtiging Buskruit ®

Gegevens incassant

Naam incassant

Incassant-ID (toegekend door onze bank)

Adres

Postcode

Plaats

Land

IBAN

Gegevens machtiging

Soort machtiging

Ons kenmerk voor deze machtiging

Reden machtiging

Gegevens debiteur

Nummer

Bedrijfsnaam

Leeglaten als u een particuliere debiteur bent

Persoonsnaam

Adres

Postcode

Plaats

E-mailadres t.b.v. facturatie

Hiernaar worden de facturen en de incasso-aankondigingen verstuurd.

IBAN bankrekening

Voer een geldige IBAN in (bijvoorbeeld: NL00BANK0123456789)

Tenaamstelling bankrekening

Toestemming

Door ondertekening en verzending van dit formulier geef ik toestemming aan Buskruit ® om (doorlopende) incasso-opdrachten te sturen naar mijn bank om bedragen van mijn rekening af te schrijven en aan mijn bank om overeenkomstig de opdracht van de incassant bedragen van mijn rekening af te schrijven.

De incassant informeert mij voorafgaande aan de automatische incasso per e-mail. Indien ik het niet eens ben met een afschrijving kan ik deze binnen 8 weken na datum van afschrijving laten terugboeken via mijn bank. Ik kan mijn bank ook instrueren toekomstige incasso's te weigeren.

Ik verleen de incassant toestemming voor automatisch incasseren, zoals hierboven omschreven.

Plaats

Datum

Uw handtekening *

Uw gegevens worden verwerkt conform onze privacyverklaring.